QUESTIONNAIRE ASSURANCE RCD

• 1. Votre entreprise
• a. Connaissez-vous votre n°SIREN ?* (si en cours de création, cochez «non») Le SIREN est numéro unique à 9 chiffres permettant l’identification d’une unité légale (personne morale, personne physique) Oui Non
• b. SIREN c. Date de création de votre entreprise ?* (JJ/MM/AA) d. Quelle est la nature de votre entreprise ?* ex : SARL, EURL, Microentreprise... e. NOM de l’entreprise ?* f. Quel est l’effectif de votre entreprise ?* (Gérant compris)
• 2. Activités exercées
• a. Quelles sont vos activités exercées ?* ex: Electricité, plomberie... PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE
  Démolition avec ou sans explosifs
  Terrassement
  Amélioration des sols
  VRD
  Traitement de l’amiante
  Traitement curatif contre les insectes xylophages et les champignons
  Asséchement des murs
  Montage d’échafaudage - Etaiement
  STRUCTURE ET GROS OEUVRE
  Fondations spéciales
  Enduits
  Maçonnerie
  Charpente et structure en bois
  Béton précontraint in situ
  Charpente et structure métallique
  CLOS ET COUVERT
  Couverture
  Menuiseries extérieures
  Etanchéité de toiture terrasse
  Bardages de façades
  Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines
  Façades rideaux
  Structures et couvertures textiles
  Imperméabilité et étanchéité des façades
  DIVISIONS AMENAGEMENTS
  Menuiseries intérieures
  Plâtrerie - staff - stuc - gypserie
  Serrurerie - Métallerie
  Vitrerie - Miroiterie
  Peinture
  Revêtements de surface en matériaux souples
  Revêtements de surface en matériaux durs
  Isolation intérieure thermique - acoustique - frigorifique
  Isolation thermique par insufflation
  Isolation thermique par l’extérieur
  LOTS TECHNIQUES
  Plomberie
  Installations sanitaires
  Fours et cheminées industriels
  Installations thermiques de génie climatique
  Fumisterie - Construction de cheminées
  Installation d’aéraulique et de conditionnement d’air
  Electricité
  
• 3. Votre chiffre d’affaires
• a. Quel est votre CA annuel ?*
• b. Confiez-vous des travaux en sous-traitance ?*
  Oui Non


• c. Agissez-vous en qualité de sous-traitant ?*
  Oui Non
• d. Ventillation du chiffre d’affaires par secteur de clientèle :*
  Particuliers%
  Professionnels%
• e. Ventillation du chiffre d’affaires par nature des travaux :*
  Travaux neufs%
  Rénovations%
• 4. Expérience professionnelle
• a. Avez-vous une expérience professionnelle dans la ou les activités souhaitées ? Oui Non
• Si oui,indiquez le nombre d’années*
• b. Possédez-vous un diplôme et/ou qualifation ? Oui Non
• Si oui,le(s)quel(s)*
• 5. Antécédents d’assurances
• a. Avez-vous déjà été assuré ?* Oui Non
• Depuis quand êtes-vous ou avez-vous été assuré ? JJ/MM/AA
• b. Avez-vous déjà été résilié ?* Oui Non
• Si oui,à quelle date votre contrat a-t-il fait l’objet d’une résiliation ?* Si oui,pour quel motif*
• 6. Vos coordonnées
• Nom*
• Prénom*
• Email*
• Adresse*
• Code postal*
• Ville*
• Téléphone*
• Date de naissance*

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